«Руку к ребеночку приложил и чувствуешь: он уже твой. А врач должен иметь “холодную” голову и уверенные руки. Так вот и работаем на разрыв». Как организовать высококлассный медцентр в старинном здании, можно ли спасти ребенка без пищевода, что говорить родным, если шансов на спасение ничтожно мало, и как восстанавливаться, когда снится только рабочий процесс – рассказывает главный врач Ивано-Матренинской детской клинической больницы в Иркутске Владимир Новожилов.
Центр хирургии и реанимации новорожденных в Иркутске работает на базе Ивано-Матренинской детской клинической больницы уже 15 лет. Это первое и единственное отделение в Сибири. Здесь работают лучшие специалисты страны, за годы работы хирургами центра сделано более 17 тысяч операций.
Открываем каморку, а там техники до потолка
– Вы стояли у истоков создания центра хирургии новорожденных в Иркутске, это самая молодая отрасль медицины. Расскажите, как все начиналось?
– Первые в мире успешные операции у новорожденных с пороками развития были выполнены в середине ХХ века. До того, как эта отрасль начала развиваться, многие врожденные пороки развития у детей были приговором. Новорожденные с дефектами сердца, пищевода, почек просто не выживали.
В середине 50-х в Советском Союзе впервые проведена успешная операция при атрезии пищевода. Затем в течение двух десятилетий удавалось вылечить лишь каждого третьего-четвертого ребенка. В 70-м году появился центр хирургии новорожденных в Москве. Чтобы положительный опыт распространялся и система заработала, нужны были центры в разных уголках страны. Уже потом, спустя годы, появился приказ Минздрава, в котором шла речь об организации центров хирургии новорожденных в стране. Их было запланировано 15 по союзным республикам и 5 в Российской Федерации, в том числе в Иркутске. Это было под занавес СССР, и никто ничего тогда не сделал.
Я в это время поступил в аспирантуру 2-го Московского государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова на кафедру детской хирургии. Предложили на выбор несколько тем: урология, экстренная хирургия и хирургия новорожденных. Я выбрал последнее. В аспирантуре моим руководителем была Татьяна Васильевна Красовская – одна из пионеров хирургии новорожденных в стране, поднявшая уровень российской детской хирургии на небывалую высоту. Она дала мне путевку в жизнь.
Три года я занимался хирургией новорожденных, а потом вернулся в Иркутск. Ни о каком центре речи даже не шло, и я был очень удивлен. Не было ни финансирования, ни условий. Я опять поехал в Москву. Там сказали, что ничего не будет, все решает местная администрация.
Шесть лет мы занимались организацией помощи новорожденным, мало что получалось, но за это время удалось собрать коллектив единомышленников, который и сегодня успешно работает. Так мы и начали.
Тогдашний главный врач, Татьяна Ивановна Ляшенко, поверила в нашу идею и подобрала помещение (это была палата в отделении патологии новорожденных), а депутаты первого парламента в рамках программы «Безопасное материнство» выделили один миллион долларов на приобретение оборудования. Оборудование мы купили, оно к нам поступило и… лежало у меня в заначке.
– Почему в заначке? Разве не нужно было его срочно начинать использовать?
– Не было никакой возможности его подключить. Нужно было сделать ремонт и с нуля создать всю инфраструктуру: провести сети, кислородную разводку. Электрическая разводка нужна была мощная, серьезная. Оборудование-то суперсовременное купили. А денег нет, шел 1992 год.
Помог случай. На открытие педиатрических корпусов больницы приехал мэр города, и Татьяна Ивановна завела его в нашу каморку. Вот, говорит, боевая команда современного передового направления в медицине.
А у нас даже двери не было, занавесочкой свое отделение обозначали. Он посмотрел, спрашивает: толк-то в вас есть? «Да, – говорим, – вот наши больные! – фотографии показали, как мы оперируем. – А вот оборудование!» Открываем каморку, а там техники до потолка.
После визита мэра все закрутилось очень быстро. Город выделил деньги. Сделали ремонт. Работали всем отделением. Зарплату людям не платили, а отделение ремонтировали. Открытие наметили на 1 июня. А накануне, в четвертом часу утра, в отделении прорвало батареи. И все мы – я и мои соратники – вместе со своими детьми и женами кинулись устранять последствия аварии. Осушали, мыли, клеили обои, чтобы к 9 утра все было идеально.
– Успели?
– Конечно, не было вариантов. 1 июня 1994 года центр хирургии и реанимации новорожденных открылся. Открытие центра такого уровня можно назвать прорывом, настоящей победой, хотя никто не верил в то, что такое в принципе возможно. С этого времени без преувеличения можно сказать, что центр является локомотивом развития детской хирургии в Сибирском федеральном округе. Мы проводим более тысячи высокотехнологичных операций в год, хотя изначально я очень переживал, что больных не будет. Такое ведь тоже случается: деньги затрачены огромные, а эффекта нет. Поэтому мы никому никогда не отказывали. Оперировали всех, кто нуждался, принимали и приглашали родителей с детьми из других регионов.
На 20 койках развернули такую бурную деятельность! Тогда мы первые ввели такое понятие, как дневной стационар, light-анестезия. Процесс шел очень быстро: пациенты поступали, им делали операцию, они уходили. Мы провели огромное количество исследований и стали этот опыт распространять по всей стране. Был создан научный совет по хирургии новорожденных. Сейчас подобные центры заработали во всех уголках страны.
– А как вы относитесь к дискуссиям о том, нужно ли спасать новорожденных, недоношенных детей. Мол, раньше был естественный отбор, слабые погибали, а сейчас спасают всех и это «ослабляет генофонд».
– Я бы назвал такие разговоры евгеникой или фашизмом – кого-то спасаем, кого-то нет.
Ребенок родился, он есть, он живой. Значит, его нужно спасать! Без вариантов! Наша врачебная суть – бороться за жизнь. Какие могут быть дискуссии?
И потом, поднимая такие темы, в какое положение мы ставим врача? Для него ответ однозначен. Как ему жить и выполнять свой профессиональный долг, если его мировоззрение разбивают на две противоположные позиции?
Бывают критически больные младенцы, перевоз которых в хирургию новорожденных невозможен из-за высокого клинического риска. Что – они не должны жить? Нами была разработана стратегия операций прямо в палате интенсивной терапии перинатального центра, так называемая «хирургия на месте». Одна из первых таких операций была проведена в городском перинатальном центре, где родился ребенок с множественными пороками. Патология была обнаружена при проведении ультразвуковой диагностики беременной. Мы знали день и час, когда родится младенец, тщательно готовились. Рядом с родильным залом была оборудована операционная. Ребенка сразу прооперировали. Наше исследование стало первым в Российской Федерации обобщенным опытом применения измененной стратегии работы хирурга в условиях палат интенсивной терапии перинатальных центров с такими новорожденными.
– А был в вашей практике какой-то уникальный случай за гранью обычного человеческого восприятия, который перевернул все представления о мироздании?
– Врачи постоянно работают в таком режиме. Раньше лечение многих заболеваний было невозможно. Операции, которые сейчас делают хирурги, были за гранью, уникальнейшие, а потом их поставили на поток. И сейчас мы в постоянном поиске!
Взять, например, новорожденного с атрезией (отсутствием) пищевода. Эта тяжелая патология возникает примерно на 4-8-й неделе внутриутробного развития. Пищевод прерывается в определенном месте и не соединяется с желудком. Если ребенку не сделать операцию, он умрет в течение нескольких дней. Потому что, во-первых, не сможет есть, а во-вторых, пища, поступая в слепой сегмент пищевода, начнет изливаться и попадет в трахеобронхиальное дерево. Сейчас эта проблема успешно решается с помощью торакоскопии – передового минимально инвазивного метода.
Первую в России такую операцию провел в Иркутске в 2005 году наш хирург Юрий Козлов. Сейчас счет идет на сотни. Вес самого маленького пациента, которого прооперировали с атрезией, был всего 1200 граммов. Таких детей выхаживают не меньше месяца, а некоторых и два, и три.
Никакая другая операция в детской хирургии не требует столь высокого мастерства и знаний, как реконструкция пищевода у новорожденных. Хирург, успешно оперирующий в течение многих лет детей с атрезией пищевода, является наиболее квалифицированным и в операциях на любом другом органе у детей. Результаты лечения такой патологии отражают не только мастерство хирургов, но и уровень развития учреждения в целом.
– Часто говорят, что технический уровень вашего центра очень высок и позволяет вам быть на передовых позициях не только в России, но и во всем мире. Вы с этим согласны? О чем идет речь?
– Все верно. В первую очередь речь идет об эндоскопических операциях. Мы изменили подход – перешли от открытой хирургии к высокотехнологичной минимально инвазивной, эндоскопической. Это эталон современной хирургии. Мы здесь пионеры. Речь идет об операциях, которые выполняются без разреза с использованием эндовидеохирургических систем последнего поколения.
Она требует не только опыта и золотых рук хирурга, но и в первую очередь технического обеспечения.
При таких операциях используются микроразрезы, диаметр которых составляет всего три миллиметра, и даже меньше. Через них в любую полость человеческого организма помещаются эндоскопические камеры. С помощью камер изображение передается на мониторы, и мы получаем картинку в высоком качестве, которую можно многократно увеличивать. К примеру, анатомический объект имеет диаметр пять миллиметров, он может быть увеличен в 10-15 раз. Это позволяет хорошо видеть кровоснабжение органа и его иннервацию – обеспеченность нервными клетками.
Создана целая индустрия производства инструментов для выполнения таких операций. Они имеют очень маленький размер, в диаметре до трех миллиметров. Такие инструменты не обладают сильным травматическим воздействием на организм ребенка и позволяют филигранно выполнять полостные операции.
Удовольствие не из дешевых.
Наша операционная стоит несколько миллионов долларов. Обычная – в разы дешевле.
Требуется определенный опыт, чтобы выполнять минимально инвазивные операции. У нас такие операции делает заведующий центром, детский хирург с мировым именем Юрий Андреевич Козлов.
Операцию можно сравнить с виртуальной игрой на компьютере. Не все способны достичь хороших результатов. Одно дело видеть реальные события, которые происходят у тебя на глазах, другое, когда, имея двухмерное изображение, ты должен мысленно придать ему глубину. Несколько лет назад у нас появилась возможность получать 3D-изображения. Теперь мы видим абсолютно реальную картину того, что происходит внутри, в организме ребенка.
В самом начале процесса все были настроены скептически. Первые операции шли очень долго. Для того чтобы научиться за 30 минут выполнять операцию с помощью минимально инвазивной хирургии, нужно провести около 20 таких вмешательств. Для сравнения: чтобы освоить проведение открытой полостной операции за 30 минут, достаточно прооперировать пять пациентов. Чувствуете разницу?
– А можно подвести итоги: что было и что стало?
– Очень красноречивы цифры выживаемости новорожденных. Не было технологий выхаживания таких пациентов, никто не знал, как с ними обращаться. Поэтому еще 30 лет назад выживаемость новорожденных с врожденными пороками развития составляла лишь 20%. Сегодня летальность после коррекции всех, даже самых сложных пороков чуть больше одного процента.
Шикарная мраморная лестница, но подняться с ребенком-инвалидом нереально
– Вы говорите, что находитесь в постоянном поиске. Какие планы?
– Мы хотим принять участие в фетальной хирургии – внутриутробной хирургии плода.
Существует большая группа аномалий развития плода, плаценты и пуповины, вызывающих значительные или необратимые нарушения, которые затрудняют хирургическую коррекцию после рождения ребенка. В таких случаях оптимальным становится внутриутробное вмешательство.
– Такое вмешательство дает стопроцентную гарантию, что ребенок родится здоровым?
– Ребенок дается Богом, я в этом убежден. Что бы мы ни планировали, какими бы технологиями ни занимались, в конечном итоге Бог определяет, быть или не быть. И даже когда мы вмешиваемся, помогая, – тоже Его рука. Поэтому, если врач видит, что ребенок родился с патологией, которую можно корригировать, почему этого не сделать?
Ежегодно наши хирурги оперируют 30-40 новорожденных с гидронефрозом (есть такое заболевание почек). Патология возникает на ранних стадиях развития. Чтобы помочь, нужна операция. И чем раньше ее сделают, тем лучше. Если не оперировать больную почку, то через несколько месяцев она утратит свои функции и ее придется удалить.
Или вот еще история малыша. В год при плановом осмотре у девочки выявили кисту холедоха – мешковидное расширение желчного протока. Операция стала своеобразным профессиональным вызовом для наших хирургов, поскольку киста занимала весь верхний этаж брюшной полости.
Чтобы создать рабочее пространство в брюшной полости, врачам пришлось провести процедуру нагнетания углекислого газа. Кроме того, в процессе операции обнаружился спаечный процесс. Оказалось, что после первой операции, которую делали ранее, огромная киста срослась с внутренними органами и магистральными сосудами. Процесс отсечения кисты сопровождается контактом с большими сосудами, повредить или задеть которые равноценно смерти, поэтому каждое движение должно быть выверено до миллиметра.
Для девочки все закончилось очень хорошо: хирургам удалось успешно отсечь кисту, и после трех часов на операционном столе девочку перевели в реанимацию, а затем и в обычную палату.
– Врачи говорят: все больше детей рождается с различной патологией, с комбинированными и сочетанными пороками развития. Почему так бывает?
– Не знаю. Думаю, это связано с разными нашими обстоятельствами. Экология, конечно, влияет, то, что мы едим и как себя ведем. Многие это понимают, но остановиться не могут. К тому же очень много стало недоношенных детей. У детей, родившихся преждевременно, очень большой риск связанных с этим заболеваний.
– Высокотехнологичная медицина – здорово, а есть что-то еще, к чему стоит стремиться, что жизненно важно и без чего главный врач детской больницы не будет спать спокойно?
– Мне бы очень хотелось, чтобы больница была комфортной, удобной. Чтобы мама всегда находилась с ребенком, чтобы для маломобильных пациентов были созданы все условия.
Наше историческое здание – это неудобные узкие холлы, тесные коридоры, бесчисленные, порой бестолковые, переходы. Взять старое здание хирургии. Шикарная мраморная лестница, но подняться по ней с ребенком-инвалидом нереально. И медперсонал носит больных на руках прямо из операционной в палаты. В наш-то век технологий!
Конечно, не мы тому виной. Больнице почти полтора века, постоянно что-то достраивалось, но это очень неудобно. Сейчас люди живут и мыслят иными категориями. Родители попадают, к примеру, сюда экстренно и думают не о ребенке, а о комфорте: как я буду есть, мыться, спать и т.д. Если не могут приспособиться к больничному быту – транслируют агрессию, злобу. А ведь все мы, родители, врачи и даже малыш, должны сделать все для того, чтобы ребеночек поправился.
В стремлении к комфорту, безусловно, есть рациональное зерно. Как этого добиться, имея изначально морально устаревшие здания?
Мы решили пойти по пути создания многофункционального детского медицинского центра, который бы объединял лучшие технологии и комфортные условия, науку и практику, клиническую медицину и образовательные функции.
Надежды лишать ни в коем случае нельзя
– Если ребенок вдруг заболевает, мир переворачивается. Очень важно в такой момент иметь дело с профессионалами, важно найти поддержку, важно, когда ты обращаешься к врачу за помощью, чтобы все делалось быстро и четко.
– Иногда приходится кусать локти: ты готов сделать все возможное и невозможное, но ничего не получается. Это очень тяжело морально.
А иногда прорваться помогает эмоциональное, духовное участие в судьбе. Руку к ребеночку приложил и чувствуешь: он уже твой.
Кажется, разорвать эту связь невозможно. Так очень часто приходится делать, и я потом сильно переживаю, если что-то идет не так. Это психологически очень затратно для медика, ломает психику. Пациентов много, для них всех ты не менее важен. Врач должен иметь «холодную» голову и уверенные руки, что тоже не всегда возможно. Так вот и работаем на разрыв.
– Часто приходится сталкиваться со смертью?
– Часто. Официальная статистика – около 40 человек в год. Очень много, я считаю, но нет таких больниц, в которых бы не умирали. Это горькая участь врача. А самое главное, смерть обязательно нужно принимать, иначе жить будет невозможно.
– Но как принять смерть ребенка? У взрослых летальный исход – естественное завершение жизни, каких-то обстоятельств, смерть в начале жизни противоестественна. Как вы с этим справляетесь?
– Детство и смерть – несовместимые понятия, поэтому принять смерть тяжело даже для врача. Я помню всех детей, которых спасти не удалось. Врезался в память случай, когда на руках нес в операционную мальчишку, который выпал из окна многоэтажного дома, девочку, которая не выжила после аварии на плотине ГЭС. Воспринимаю такие случаи как личную трагедию.
Пару месяцев назад у нас случилась еще одна грустная история. Ребенок страдал болезнью Крона. Это тяжелое хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта. Мы очень долго его лечили, боролись за жизнь изо всех сил. С болезнью Крона обычно плохой прогноз, но есть дети, которые живут с таким диагнозом, лечатся. Мы тоже надеялись на чудо, но… До сих пор все переживаем, не можем смириться.
Но чудеса случаются, и про них тоже долго помнится.
Однажды после ДТП в больницу привезли очень тяжелого ребенка. Повреждение мозга, ушиб легких, переломы. У меня сохранились фотографии: на них просто кровавое месиво, ни одного живого места. Мы думали, что потеряем мальчика, настолько серьезные травмы. Даже в институт Бурденко родственники хотели его переправить, но об этом и речи быть не могло, он был нетранспортабельный. Врачи выходили его: мальчишка поправился и уехал домой. А я горд и счастлив, что жизнь вернули ребенку руками врачей нашей больницы.
Никогда не говори никогда, но всегда говори правду.
– Какую правду?
– Единственную, и даже жестокую. В данном случае мы сказали так: у ребенка серьезные поражения, и выход из этой ситуации весьма проблематичен. Скорее всего, ребенок погибнет, но мы будем делать все возможное. Но и надежды лишать ни в коем случае нельзя. Отсутствие надежды убивает даже здорового человека.
– Ежедневный стресс, маневры между жизнью и смертью. Как вы справляетесь с такими нагрузками?
– Я в свое время перестал дежурить. Совсем. Понял, что не могу сохранять бодрость в ночное время. Однажды ночью привезли мальчика с ножевым ранением. Звонят из приемного покоя. Я встал, ответил, что иду, и продолжаю сидеть и спать, так устал. Потом второй раз позвонили: «Надо идти, там ножевое». После этого случая я понял, что все, пора остановиться, так нельзя.
– А как восстанавливаетесь?
– Да никак я не восстанавливаюсь. Сплю с телефоном под подушкой, и мне все время снится рабочий процесс. Какие-то важные вещи, которые мы обсуждаем, проговариваем, операции. Это участь каждого главного врача.
Вот работая в операционной, можно сказать, что в какой-то степени я отдыхаю. Отдыхаю душой, потому что переключаюсь на любимое дело.
